Implantológiai rehabilitáció lehetőségei az esztétikai zónában. Esetismertetés

Ha objektíven akarjuk definiálni az esztétikai zóna fogalmát, akkor azt mondhatjuk, hogy az a dento-alveoláris szegmens, amit a páciens nevetése során látunk, szubjektív meghatározása szerint, pedig csak az a rész, ami a beteg számára fontos, a látható mosolya során.

Számtalan tényező befolyásolja az esztétikai zóna tökéletes helyreállítását implantációs tevékenységünk során. Figyelembe kell venni a betegek elvárásait, amelyek sokszor irreálisan magasak és az életük teljes megváltozását várják tőlük. A betegek az interneten keresztül tájékozódnak és időnként meglepően felkészültek, de sokszor félretájékozottak. Nem veszik figyelembe a kialakult lágy és keményszövet hiányokat, a helyi anatómiai viszonyokat és csak az ideálisnak mondott helyzethez képest próbálják az implantációs rehabilitációjukat elképzelni. Éppen ezért nagyon fontos, hogy a betegünkkel a beavatkozás megkezdése előtt tisztázzuk nagyon alaposan a várható eredményt és a beavatkozás kockázatát. Abban az esetben szabad csak belekezdeni a közös munkába, ha ez mindkét fél részére elfogadható és várhatóan egy elégedett páciens távozik a rendelőből.

Fogorvosként három szempont kiemelkedően fontos: a forma, a funkció és az esztétika (1). A hiányzó fog formáját későbbiekben meghatározhatja a szomszédos és az antagonista fog formája és alakja. Természetesen az adott anatómiai helyzet, a maradék lágy és keményszövet viszonyok szintén nagyon fontosak. Érdemes a kialakult foghiány helyét még a beavatkozás előtt lefényképezni és egy viaszmintával a később készítendő fogpótlást megmintázni és a betegnek megmutatni.

A funkció szempontjából vizsgálandó még az anamnézis felvételekor, hogy mekkora az interalveoláris térköz, távolság. Ha ez kicsi, akkor nem készíthető csak felcsavarozható fogpótlás. Ezt a beteg számára szintén fontos információ, hiszen ennek a megoldásnak is meg vannak az előnyei és hátrányai (2).

Az esztétikai zóna rehabilitációja során is fontosak az anamnesztikus adatok, a páciens általános
állapota, egészségügyi helyzete. Ezek közül kiemelkedő szempont a beteg dohányzási szokása. Amennyiben dohányos a páciens, számítani kell a szövetek vérellátási zavaraira, csökkent ellenálló képességére. Erős dohányosoknál sűrűbben fordul elő a cigaretta hatására a periimplantitis, azáltal hogy a nikotin gátolja a perifériás keringést a kapillárisokban. Általánosságban elmondható, hogy a dohányosoknál kétszer olyan gyakori a sikertelenség a fogbeültetéssel kapcsolatban, mint a nem dohányosoknál (3). Napi 10 száll cigaretta felett magas kockázatot vállalunk az implantáció során.

Esztétikai zónában történő implantációnál a mosolyvonal helyzetének, lefutásának rögzítése, az implantáció során történő figyelembevétele hangsúlyozottan fontos. Alacsony és közepes magasságú mosolyvonal esetében kisebb, míg magas mosolyvonalnál nagyobb a kockázat a korrekt
esztétikai eredmény eléréséhez. 3 mm-t meghaladó gingiva megjelenés már esztétikailag komoly nehézséget jelent (gumy smile).

Hasonlóan kiemelten fontos kérdés az esztétikus zónában a látható nyálkahártya biotípusa. Kétféle biotípust szoktak megkülönböztetni: a vékony és vastag típusút. A vastag biotípusú gingiva alacsony rizikót jelent esztétikailag, mert a szövetek alatti implantátum szürkés áttűnése nem várható és hosszútávon a periimplantáris szövetek stabilitása jellemzi. Ugyanakkor ez a biotípus sokkal jobban hajlamosít postoperatív hegképződésre. Vékony biotípus esetén az esztétikai zónában nagyobb kockázatot vállalunk az implantáció során, ilyenkor különösen fontos az implantátum oro- vestibuláris dimenziója. Amennyiben nincs megfelelő bukkális csont, úgy könnyen kaphatunk esztétikailag kedvezőtlen lágyrész viszonyt a fogpótlás elkészítése után(4).

Az implantátumok behelyezésének oro-vestibuláris, mesio-distális és corono-apicalis dimenziójának szigorú szabályai vannak. Ezek az irányok, távolságok az esztétikus zónában különösen fontosak. Oro-vestibuláris irányban szabály az, hogy az implantátumot fedő bukkális csont legalább 1,5 - 2 mm kell, hogy legyen és természetesen palatinálisan/linguálisan is fednie kell az implantátumot 1mm csont. Mesio-distális dimenzióban fontos adat az, hogy két implantátum között 3 mm, míg egy implantátum és egy fog között 1,5mm csont kell hogy legyen a megfelelő vérellátás miatt. Corono-apicalis irányba az ajánlás az, hogy a zománc-cement határ alá, apicalisan 2 mm-re helyezzük be az implantátumot(5). /1-2. kép/

Amikor esztétikai zónában szeretnénk implantálni, akkor az előbb leírtak szerint és az ITI (International Team of Implantology) által javasolt szempontok alapján érdemes felállítani a beavatkozás várható rizikóját és a nyerhető eredményét (risk/benefits). Abban az esetben, ha ez a beteg és a kezelő orvos számára elfogadható, akkor a beavatkozást a közös siker reményében
érdemes elvégezni(6).

Az ITI által javasolt szempontokhoz tartozik a beteg általános egészségi állapota, dohányzási szokásai, a páciens esztétikai elvárásai, a mosolyvonalának meghatározása, a nyálkahártya biotípusának rögzítése, a szomszédos fogak koronájának formája, állapota és az alveolus gerinchez való viszonya, távolsága, az implantáció helyének csontviszonya. Ebből a felsorolásból is látszik, hogy az ilyen jellegű és az esztétikai zónába történő implantáció gondos tervezést igényel.

Esztétikai zónában történő beültetés leggyakoribb okai: dentális trauma, aplasia és a fogkoronájának vagy gyökerének visszafordíthatatlan destrukciója vagy gyulladása.

Egy-egy eseten keresztül szeretnék bemutatni ennek a régiónak az implantációs lehetőségeit, nehézségeit.

Esetismertetés

Első eset

34 éves férfi beteg az utcán elesett és 22 foga íny alatt horizontálisan eltört. Fogorvosa még aznap a fogát eltávolította. Rendelőnkben az esést követő 1 hét után jelentkezett. /3. kép/
A páciens esztétikai igényei magasak voltak, mosolyvonala közepes, a nyálkahártya biotípusa vékony volt. A szomszédos fogak alakja négyszögletű, a foghiány szomszédságában a fogazat rendezett, egészséges volt.
A fogeltávolítást követő 6. héten a foghiány területére egy 4.1 mm átmérőjű 10 mm hosszú Straumann BL implantátumot helyeztünk be. /4-6. kép/
Az implantátum felszabadítását a beültetést követő 4. hónapban végeztük. A páciens végleges
ínyformáját a beültetés területén ideiglenes felépítménnyel alakítottuk ki. Amikor az ínyviszonyok már ideálisak lettek a végleges lenyomatvételhez, ebben az esetben ez 1 hónapot vett igénybe, a beteg fémmentes felépítményre cirkon koronát kapott.
A kapott esztétikai eredmény kiváló lett. A páciens boldogan távozott rendelőnkből. /7. kép/

Második eset

43 éves nőbeteg 21 gyökérkezelt foga olyan mértékben destruálódott, hogy orvosa eltávolította. A fogeltávolítást követő 3 hónappal jelentkezett nálunk implantációs fogpótlásra. A páciens egészséges volt, nem dohányzott, esztétikai ígényei magasak voltak. Mosolyvonala magas, a nyálkahártya biotípusa vékony volt. /8. kép/
A CT felvételt követően első lépésként a mentumból csontblokkot vettünk, 2 csavarral rögzítettük. 5 hónap eltelte után kontroll CT felvételt készítettünk és a foghiány területére egy 4,1 mm átmérőjű,
10 mm hosszú Straumann BL implantátumot helyeztünk be. 4 hónappal később ínyformázást követően a pácienst fémmentes koronával láttuk el. (Végleges koronát Dr. Schatz Balázs készítette). A kapott esztétikai eredmény kiváló lett, a beteg elégedetten távozott a rendelőnkből. /9-12. kép/

Harmadik eset

22 éves fogorvostanhallgató lánybeteg, azzal a problémával fordult hozzánk, hogy a 12 és 22 foga aplasiás és a foghiányok nagyon zavarják. Javaslatunkra fogszabályzási kezeléssel a hiány helyét a biztonságos implantáció érdekében megtágítattuk. A páciens egészségi állapota kiváló, nem dohányzik. Természetesen, mint jövőbeli fogorvosnak az esztétikai igényei magasak. A mosolyvonala alacsony, a nyálkahártya biotípusa vékony. A szomszédos fogak alakja négyszögletű, a kontaktpontok távolsága a gerincéltől 5 és 6.5 mm között voltak. A szomszédos fogak egészségesek és az implantáció helyének a csontágya szintén intaktak és egészségesek voltak. A lágy és keményszövetek mennyisége és minősége kielégítő volt. /13-14. kép/

Az anamnézis felvétele után az aplásiás területre behelyeztünk egy -egy 3.3 mm átmérőjű és 12 mm hosszú BL impantátumot,amelynek a cervikális mérete megegyezik az apikálisal, majd 3 hónappal később ezeket fémkerámia pótlással elláttuk. A kapott esztétikai eredmény mind a páciens számára, mind számunkra kielégítő és örvendetes volt. (15-18. kép)

Összefoglalás

A bemutatott esetek is illusztrálják, hogy milyen szép és komoly kihívások elé állítják az implantológiával foglalkozó fogorvosokat az esztétikai zónában létrejövő foghiányok rehabilitációja. Nem elég egy ügyes manualitású szájsebész, hanem egy komoly és alapos ismeretekkel rendelkező és ami még ennél is fontosabb, helyes protetikai szemléletű fogorvosnak is kell lenni. Pont attól nagy kihívás ennek a régiónak a helyreállítása, mert nagyon sok szempontnak kell megfelelni a szájsebészeti beavatkozásnak, ahhoz hogy a környezetéhez harmonizáló, esztétikus fogpótlást tudjunk készíteni. Ugyanakkor vonzó feladat megfelelni a egy esztétikai zónában lévő foghiány tökéletes helyreállítása.

Dr. Németh Bálint, Dr. Kádár László, Dr. Joób-Fancsaly Árpád

Irodalom
1. Morton D, Martin WC, Ruskin JD: Single-stage Straumann dental implants in the aesthetic zone:
considerations and treatment procedures
J Oral Maxillofac Surg. 2004; 9: 57-66
2. Divinyi (szerk): Orális implantológia
Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007; 1: 142-143
3. Bain C.A: Smoking and implants failure. Benefits of a smoking cessation protocol.
Int.J. Oral Maxillofac.Implants 1996; 11: 756-759
4. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R: Reconstruction of the maxillary midline papilla following a combined orthodontic-periodontic treatment in adult periodontal patiens
J Clin Periodontol. 2004; 2: 79-84
5. Buser D, Von Arx T: Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2000; 11: 83-100.
6. Buser D, Belser U, Wismeijer D: ITI Treatment Guide, Implant Therapy in the Esthetic Zone, Single-Tooth replacements
Quintessence Publishing Co, Ltd 2007